为严厉打击医保领域各类违法违规行为，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”，阜阳市颍州区医疗保障局运用“智能监控及飞行检查系统”和“智慧眼远程查房系统”等一系列智能化技术手段，构建事前、事中、事后的全流程医保基金监督管理体系，推动监管方式不断创新，从源头上打造医保基金的“安全闸”。

  智能监控平台动态智慧判定，及时干预实现高效监管。阜阳市颍州区医疗保障局建设了涵盖医保政策、物价规则和临床诊疗等三方面的规则库，根据慢性病有关药品说明书，将167种慢性病用药的最大使用剂量加入规则库，进一步完善规则库。平台自动对就诊全周期医疗机构的各类疑似违规行为进行主动提醒或干预；对医务人员超量开药、重复开药的违规行为进行预警，控制不合理医疗费用的发生，规范临床诊疗行为。该规则库的建立应用，使规范化、科学化、常态化的智能监控体系基本建立，形成问题“及时展现，及时汇总，及时干预，及时消除”动态化监管模式，实现区域医保基金使用效能整体提升。

  飞行检查平台闭环智慧控制，巩固监管成效。智能监控平台提示医疗保障基金可能存在重大安全风险时，可以启动飞行检查。通过该平台，工作人员能够快速定位问题，提高飞检工作的效率和准确性。此外，系统还对违规行为进行追溯，确保违规资金得到及时追回，实现对医保基金使用行为的实时动态跟踪。医保智能监控与医保突袭飞检结合，构建起线上线下联动的监控体系。据统计，2023年以来，颍州区医疗保障局通过智能监控系统发现疑点数据共371297条，飞检核查医疗机构142家次，追回违规使用医保基金68.99万元。

  智慧眼平台远程查房，创新多场景立体化监管方式。智慧眼远程查房系统可以通过自动抓取生物特征，利用人脸识别技术与定点医疗机构就医结算信息进行比对分析，实现血液透析、康复理疗等重点场景的全覆盖，能够筛查出“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为疑点信息。同时，通过系统随机创建抽查任务，不定时间、不定监管对象地抽查定点医疗机构任意病区的住院病人在床情况，有效控制冒名住院、挂床住院和降低标准入院等违规行为。2023年以来，“智慧眼”智能监控线上抽查10次，核查34家医疗机构。

  今后，颍州区医疗保障局将不断推进智能监控做实做细，实现更全面的监管网络，筑牢医保基金监管的防线，提高医保监管效率，促使医疗机构不断加强自我管理、提升服务质量。（刘相鑫 徐银玲）